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MIOMAS

....... Miomas são nódulos que se desenvolvem na parede muscular do útero, sendo os tumores benígnos mais comuns do trato genital feminino. Aproximadamente 20% das mulheres entre a 2ª e 3ª décadas de vida apresentam miomas, 30% entre a 3ª e 4ª décadas, e 40% entre a 4ª e 5ª décadas. De 20 à 40% das mulheres com 35 anos ou mais, têm miomas de tamanho significativo.

....... Mioma não é câncer e não é perigoso. Eles são também conhecidos como fibromas, fibromiomas ou leiomiomas, sendo constituídos de células musculares lisas simulando uma bola fibrosa. Existem células musculares lisas em vários órgãos do corpo humano, podendo os leiomiomas portanto surgirem em diferentes órgãos do corpo humano que tenham estas células musculares lisas, mas o lugar onde mais freqüentemente crescem é na parede muscular do útero.

....... Cada mioma se origina a partir de uma única célula muscular do útero que deve carregar em seu código genético uma tendência para crescer e transformar-se num mioma.

....... As causas exatas do aparecimento dos miomas não são bem estabelecidas, mas acredita-se que o desenvolvimento de miomas tem uma base genética, sendo mais comum em mulheres de um mesmo grupo racial, como acontece como as de cor negra (50% das mulheres negras podem ter miomas de tamanho significativo), além de geralmente acompanhar uma história familiar.

....... Os miomas crescem por ação do estímulo do hormônio feminino chamado estrogênio, ocorrendo portanto na idade fértil da mulher, sendo raro em meninas antes da adolescência, quando começam a menstruar, e aumentando a sua incidência com a idade até a menopausa, quando então eles regridem pela falta de estímulo hormonal, embora isto nem sempre ocorra.

....... Qualquer situação que provoque o aumento do nível de hormônios femininos pode estimular o desenvolvimento de miomas, levando ao crescimento de miomas maiores e mais rápido. Isto acontece em mulheres que apresentam síndromes hiperestrogênicas, ou naquelas cuja primeira menstruação aconteceu antes dos 12 anos (porque prolongam o tempo em que a mulher está sob ação do estrogênio), nas mulheres obesas, nas fumantes, na mulheres com vida sedentária ou ainda naquelas que nunca engravidaram.

....... Os miomas podem crescer acentuadamente durante a gravidez, o que parece ser devido ao aumento dos níveis hormonais. Após a gestação, geralmente os miomas retornam ao seu tamanho anterior.

....... Os miomas variam muito em tamanho e na maioria dos casos os miomas são múltiplos, podendo se localizar em diversas partes do útero. Dependendo da sua localização na parede do útero, os miomas agrupam-se em três tipos:

1- os "subserosos" localizam-se na porção mais externa do útero (abaixo da serosa que é o revestimento externo no útero) e geralmente crescem para fora. Este tipo de mioma geralmente não afeta o fluxo menstrual, porém, pode tornar-se desconfortável pelo seu tamanho e pressão sobre outros órgãos da pelve. Estes miomas podem se destacar parcialmente do útero, ficando a ele ligado apenas por uma pequena porção de tecido chamada pedículo. Quando estes miomas subserosos pediculados se projetam em topografia dos ovários poderá ser difícil de distinguir de um tumor ovariano à ultra-sonografia.

2- os "intramurais" crescem no interior da parede uterina e se expandem fazendo com que o útero aumente seu tamanho acima do normal. São os miomas mais comuns e geralmente provocam um intenso fluxo menstrual, dor pélvica ou sensação de peso.

3- os "submucosos" localizam-se mais profundamente, bem abaixo do revestimento interno do útero (chamado de endométrio). São os miomas menos comuns, mas provocam intensos e prolongados períodos menstruais. Estes miomas podem também desenvolver uma haste ou pedículo, se projetando no interior da cavidade uterina.

....... A maioria dos miomas não causam sintomas. Dependendo de sua localização, tamanho e quantidade, a mulher pode apresentar os seguintes sintomas:

- Períodos menstruais prolongados e com fluxo aumentado, sangramento fora de época, algumas vezes com coágulos, podendo levar à anemia, isto é, a diminuição dos glóbulos vermelhos e da hemoglobina no sangue. Dependendo da magnitude da anemia, pode ser necessário corrigir esta alteração, seja com a prescrição de medicamentos à base de ferro ou até mediante uma transfusão sanguínea. Geralmente as mulheres se queixam da progressão da intensidade. Isto é, a cada menstruação o fluxo vai se tornando mais intenso, obrigando a trocar absorventes com mais freqüência ou até usar fraldas durante os dias de maior intensidade. É geralmente nestes dias que a mulher não quer sair de casa, marcar atividades profissionais ou sociais, devido ao desconforto provocado pela sua menstruação, ou até para evitar situações embaraçosas ou constrangedoras. Este é o sintoma mais freqüentemente associado aos miomas.

- Aumento de intensidade das cólicas menstruais. A dor geralmente acontece devido ao acúmulo de maior quantidade de sangue e coágulos dentro da cavidade uterina, o que provoca a sua distensão dolorosa e uma maior contração da musculatura para expulsar o conteúdo.

- Dor em baixo ventre, ou mais precisamente, sensação de pressão ou desconforto causado pelo tamanho e peso dos miomas que pressionam as estruturas adjacentes.

- Dor na região lombar, flanco ou pernas (os miomas podem pressionar os nervos que inervam o baixo ventre e as pernas).

- Dor durante o ato sexual.

- Aumento da freqüência da micção, principalmente à noite. Isto ocorre quando grandes miomas se desenvolvem na parede anterior do útero, levando a uma compressão na bexiga, fazendo com que esta diminua a sua capacidade de armazenar a urina. Com isto, a mulher sente uma necessidade freqüente de urinar e é obrigada a esvaziar a bexiga de forma mais rápida.

- Prisão de ventre e retenção de gases. Isto ocorre quando o útero miomatoso aumenta muito de volume e comprime o reto, limitando a passagem de fezes ou provocando uma sensação de plenitude intestinal.

....... Provavelmente, menos da metade das mulheres que têm mioma no útero têm algum tipo de sintoma. Por isso, a maioria delas nem sabe que tem mioma ou, se sabe, seguramente descobriram por casualidade, no momento em que realizavam um exame ginecológico de rotina ou uma ultra-sonografia.

....... Algumas vezes os miomas são descobertos antes de provocarem um grande aumento do tamanho da barriga. Outras vezes podem provocar um aumento discreto do ventre que leva as mulheres a pensarem que estão com uma "barriga de cerveja" ou simplesmente que engordaram. Em algumas situações, o aumento do tamanho do abdome pode ser tão evidente que simula uma gestação de vários meses.

....... Os miomas são inicialmente diagnosticados durante um exame ginecológico.

....... O médico ginecologista realiza um exame pélvico para sentir se o útero está com tamanho aumentado e de forma irregular.

....... Embora muitos médicos tenham experiência suficiente para perceberem as alterações do útero miomatoso através do exame físico inicial, deve-se ter cautela ao afirmar um diagnóstico baseado simplesmente no exame físico. Existem muitas outras situações que podem levar ao aumento do tamanho uterino ou das outras estruturas da pelve que podem simular uma miomatose. Por isso, o diagnóstico de mioma deve, necessariamente, ser confirmado com exames complementares.

....... A presença do mioma é facilmente confirmada com um exame de ultra-som pélvico. O ultra-som é um exame de diagnóstico por imagem que utiliza ondas sonoras (ultra-som), sendo similar à tecnologia utilizada pelos barcos e submarinos para localizarem estruturas abaixo da água. As ondas sonoras do ultra-som são convertidas em imagem e documentadas em um filme radiográfico ou impressas em papel fotográfico. O exame de ultra-som pélvico é realizado com um transdutor que é posicionado sobre a barriga (ultra-sonografia por via abdominal ou transabdominal) ou mais comumente dentro da vagina (ultra-sonografia por via transvaginal). A ultra-sonografia permite verificar a posição do útero, quantificar o seu tamanho e verificar com facilidade a localização, distribuição e tamanho de nódulos de mioma. A ultra-sonografia transvaginal (também conhecida como endovaginal) tem uma definição de imagem muito melhor que a realizada por via abdominal, permitindo a visualização de miomas que muitas vezes não são visualizados por via abdominal. Não existe a necessidade da paciente se apresentar com bexiga cheia de urina para a realização da ultra-sonografia transvaginal, sendo isto muito inconveniente e necessário para a realização da ultra-sonografia pélvica por via abdominal.

....... Um outro exame solicitado com bastante freqüência para o diagnóstico de miomas é a ressonância magnética. Da mesma forma que a ultra-sonografia, este exame não utiliza radiação, porém, o seu princípio tecnológico é de ondas magnéticas refletidas pelos tecidos, que, captadas por um computador, são transformadas em imagens muito fiéis do corpo humano. A sensibilidade deste estudo permite observar numerosos detalhes anatômicos que tornam o diagnóstico dos miomas muito mais preciso.

....... Ultra-sonografia e ressonância magnética são estudos não invasivos e absolutamente indolores realizados de forma ambulatorial por profissionais capacitados e titulados para este fim em clínicas especializadas em diagnóstico por imagens.

....... O diagnóstico de mioma se confirma suficientemente com o exame físico ginecológico e os estudos de imagem. Todavia, em muitas mulheres cuja queixa ou sintoma principal é o sangramento menstrual intenso ou sangramentos atípicos, pode ser importante e adequado ampliar a pesquisa propedêutica. Deve-se compreender que, além dos miomas, o sangramento ginecológico pode ser provocado por diferentes causas, como problemas gestacionais, câncer ginecológico, outras lesões benígnas diferentes do mioma, infecções, doenças sistêmicas, como os problemas da coagulação ou o hipotiroidismo, a utilização de DIU, de compostos hormonais ou tranqüilizantes ou até por problemas disfuncionais como os ciclos anovulatórios.

....... Muitas destas causas podem ser descartadas na obtenção inicial do histórico clínico, mas em determinadas circunstâncias pode ser prudente investigar o endométrio, que é a capa interna do útero e responsável pelos sangramentos, normal (menstruação) ou patológicos.

....... O endométrio investiga-se basicamente de duas formas: com uma curetagem ou com um estudo chamado histeroscopia.

....... Na curetagem, um instrumento cirúrgico apropriado é introduzido no útero e a capa interna é raspada para obter o material que é enviado para um estudo anatomopatológico. Para permitir a introdução deste instrumento, o colo uterino é dilatado e, portanto, este procedimento é realizado sob efeito anestésico.

....... Muito menos agressivo, a histeroscopia é a introdução de uma fina fibra óptica que é conectada a um monitor de vídeo que permite visualizar e gravar numa fita o aspecto de todo o endométrio. Quando se observa uma área suspeita, pode ser realizada uma biópsia deste local, que significa a retirada de um pequeno fragmento de tecido para estudo anatomopatológico. Histeroscopia é geralmente um estudo realizado de forma ambulatorial por profissionais capacitados em clínicas ginecológicas apropriadas.

....... Apenas 10 à 20% das mulheres que têm miomas necessitarão de tratamento.

....... O mioma é uma lesão benígna do útero e ninguém morre por causa de mioma.

....... O conceito universal é que o mioma deve ser tratado somente quando causa problemas, isto é, quando provoca sintomas.

....... Acontece que os sintomas provocados pelos miomas são muitas vezes bastante subjetivos e a sua percepção depende de conceitos sociais e culturais que cada mulher carrega consigo e a faz perceber, ou não, uma situação desconfortável.

....... Algumas mulheres que apresentam intenso sangramento menstrual, chegando inclusive a usar fraldas, acham que têm uma menstruação normal porque "sempre foi assim". Diferentemente, outras mulheres que somente usam um único absorvente ao dia queixam-se de uma menstruação muito intensa.

....... Mulheres com úteros discretamente aumentados queixam-se de uma desagradável distensão abdominal e outras com útero muito além do tamanho normal não expressam queixa alguma. Da mesma forma, a limiar para a dor varia muito de um indivíduo para outro. Mulheres acostumadas com cólicas menstruais ou que passaram por vários partos acabam lidando melhor com este sintoma.

....... Por tudo isso, costuma-se dizer que quem indica a necessidade de tratamento do mioma não são os médicos e sim as próprias mulheres que percebem uma situação desconfortável e desejam mudá-la.

....... Quando a mulher que tem mioma no útero conclui que está levando uma vida desconfortável por causa dele, passa então a avaliar as várias opções de tratamento que existem para mudar esta situação.

....... Algumas considerações importantes devem ser destacadas nesta circunstância. As mulheres que procuram tratamento para mioma devem saber porque querem ou precisam do tratamento, qual é a expectativa do tratamento e qual tratamento será o melhor.

....... Isto pode parecer bastante simples, mas muitos ficariam surpresos com a quantidade de mulheres que procuram tratamento sem conseguir responder adequadamente a estas perguntas.

....... Muitas mulheres, mesmo sem nunca terem manifestado qualquer sintoma ou queixa, passam a considerar a opção de tratamento simplesmente porque este foi recomendado a elas; mas elas não têm uma visão clara de como o tratamento mudará as suas vidas. Isto é particularmente sério quando a opção de tratamento pode ser tão agressiva quanto uma cirurgia que as leve a perderem o seu útero.

....... Existem basicamente quatro tipos de tratamento para os miomas de útero: tratamento medicamentoso, tratamento cirúrgico, tratamento por embolização uterina e tratamento por ressonância magnética com ultra-som focalizado.

....... O tratamento medicamentoso geralmente é à base de hormônios para combater as hemorragias uterinas ou de medicações denominadas agonistas do GnRH (chamados de Análogos Gonadotróficos). Estes medicamentos provocam uma falsa menopausa bloqueando o estímulo cerebral para liberação de estrogênio pelo ovário. Desta forma, produzem uma diminuição do fluxo sangüíneo para o útero e os miomas, provocando a sua redução de tamanho. São especialmente úteis para tratar o sangramento provocado pelos miomas. O problema destes medicamentos é que o seu efeito é reversível. Isto é, quando a sua utilização é suspensa os miomas voltam a crescer e os sintomas voltam a incomodar. Outro problema é que, enquanto são utilizados, as pacientes podem experimentar sintomas típicos de menopausa como ondas de calor, insônia, secura vaginal, diminuição da libido, perda temporária de memória, além de sujeitá-las a um risco maior de desenvolver osteoporose e infarto de miocárdio.

....... Os compostos hormonais à base de progesterona, como são as modernas pílulas anticoncepcionais, vêm também conquistando certa preferência para o tratamento da miomatose sintomática. A sua utilização prolongada tem mostrado eficácia para controlar sangramentos e até para diminuir o tamanho dos miomas. Porém, os seus efeitos adversos como o aumento de peso, a depressão anímica ou a secura vaginal fazem com que o tratamento crônico com compostos de progesterona em geral não seja bem tolerado pelas mulheres que o utilizam.

....... O tratamento cirúrgico poderá ser radical ou conservador. O tratamento conservador consiste na extirpação cirúrgica somente dos miomas, sendo chamado de miomectomia. O tratamento radical consiste na extirpação cirúrgica de todo o útero, sendo chamado de histerectomia.

....... A miomectomia, por ser um procedimento cirúrgico que remove somente o mioma, não todo o útero, preserva a capacidade da mulher para engravidar. Há várias técnicas para realizar a miomectomia, que incluem: a via histeroscópica, a via laparoscópica ou a via abdominal.

....... A miomectomia por via histeroscópica é utilizada somente para extrair os miomas que se encontram por debaixo da camada interna do útero (submucosos) e se exteriorizam para a cavidade uterina. Não se requer qualquer incisão cirúrgica. O médico introduz um tubo flexível, chamado histeroscópio, através da vagina e colo uterino e, com instrumentos, apropriados extrai o mioma. Este procedimento é realizado geralmente de forma ambulatorial e com anestesia.

....... A miomectomia laparoscópica é utilizada para extrair miomas que se encontram na porção externa do útero (subserosos). Pequenas incisões são realizadas na parede abdominal, por onde são introduzidos uma microcâmera de vídeo e instrumentos apropriados para realizar a extração do mioma. Este procedimento é realizado com anestesia geral.

....... A miomectomia abdominal é um procedimento cirúrgico formal que consiste na realização de uma incisão na parede abdominal para aceder ao útero e uma outra incisão no útero para extrair o mioma. Esta cirurgia requer anestesia geral e demanda três ou quatro dias de hospitalização e quatro a seis semanas de recuperação. Após a extração do mioma, o útero é suturado.

....... Por ser o útero um órgão muito bem irrigado, a miomectomia pode ocasionar sangramentos intensos que podem carecer de transfusões sangüíneas intra-operatórias. Com alguma freqüência, cirurgias programadas para serem uma miomectomia acabam convertendo-se em histerectomia devido aos problemas técnicos durante o ato cirúrgico.

....... A miomectomia acompanha-se freqüentemente de bons índices de sucesso para controlar os sintomas, porém, quanto maior número de miomas tiver o útero, menor sucesso terá a cirurgia. Adicionalmente, os miomas podem voltar a crescer alguns meses ou anos após a miomectomia.

....... Embora a miomectomia tenha sido idealizada para ser aplicada em pacientes que desejam preservar a fertilidade, isto não ocorre em grande parte das pacientes. Aliás, somente uma de cada três pacientes submetidas à miomectomia consegue engravidar após a cirurgia. Na tentativa de preservar a fertilidade, a miomectomia pode provocar bridas e aderências entre os órgãos do abdome inferior e a pelve que ocasionam infertilidade.

....... A histerectomia é a cirurgia universalmente mais difundida e aplicada no ambiente ginecológico. Provoca alívio definitivo dos sintomas e é razoavelmente segura. Talvez seja por este motivo que continua nos surpreendendo a liberalidade com que se indica uma histerectomia, algumas vezes em pacientes absolutamente assintomáticas ou com sintomas discretos. Com certa freqüência, mulheres que já completaram os seus desejos gestacionais e que realizam um exame ginecológico ou uma ultra-sonografia de rotina e descobrem que são portadoras de mioma são histerectomizadas sem necessidade.

....... Argumentos do tipo "para que deixar o útero que pode desenvolver um câncer" ou "melhor tirar agora antes que cresça e torne o tratamento mais difícil" ou "a histerectomia melhora a satisfação sexual" têm fundamentado a indicação desta cirurgia mutiladora.

....... Desconsideram-se assim os aspectos desconfortáveis relacionados a uma cirurgia formal, como a prolongação da estadia hospitalar e da retomada das atividades normais. Além disto, não se enfoca com seriedade a existência de numerosos problemas emocionais relacionados com a perda do útero, pela sua identidade de gênero, como preconizam os defensores dos direitos reprodutivos e da sexualidade, e que merecem toda a nossa atenção.

....... A histerectomia requer anestesia geral, demanda três ou quatro dias de hospitalização e quatro a seis semanas de recuperação. Embora sendo realizada tecnicamente de forma perfeita, a histerectomia pode provocar algumas complicações a médio e longo prazo. Algumas mulheres experimentam alteração na sua sensação sexual e principalmente na qualidade do orgasmo após a cirurgia. Tem sido aventado que durante o orgasmo há contrações dos músculos da parede uterina, o que não mais acontece após a remoção cirúrgica do útero. Tem sido também mencionado que algumas mulheres submetidas a histerectomia apresentam um encurtamento da vagina e diminuição da libido. Estes tipos de complicações que estão associadas às cirurgias pélvicas têm sido responsáveis pela procura de procedimentos menos radicais por parte das mulheres que requerem tratamento para os miomas. Por estas razões, acredita-se que a cirurgia de histerectomia, em qualquer circunstância, é a última opção para o tratamento dos miomas sintomáticos.

....... O tratamento por embolização uterina também pode ser utilizado para a correção de sangramentos de origem ginecológica e de miomas. Este método consiste na introdução de um finíssimo tubo (catéter) numa grande artéria na região da virilha, onde através do mesmo é feito um bloqueio das artérias que estão levando sangue para o local da hemorragia. Após as artérias serem bloqueadas, a hemorragia para progressivamente e se os miomas são a causa da hemorragia e o seu suprimento de sangue é cortado, eles tendem a diminuir significativamente de tamanho. Antes de se fazer a embolização, exames de ultra-sonografia e/ou ressonância magnética do útero e ovários são realizados para que os resultados futuros do tratamento possam ser avaliados. Após 3 meses da embolização, será feita outra ultra-sonografia e/ou ressonância magnética de pelve, para medir quanto ocorreu de redução no volume do útero e dos miomas.

........O tratamento de mioma por ressonância magnética com ultra-som focalizado (ExAblate 2000) é um novo método não invasivo que permite ao médico planejar, monitorar e controlar o processo do tratamento durante e após o procedimento. Este equipamento já é aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) no combate aos miomas sintomáticos, podendo o mesmo ainda ter aprovação pelos órgãos reguladores de saúde no tratamento de outros tipos de tumores, como câncer de mama, próstata e fígado, e no tratamento da dor em metástases.

........O ExAblate fornece imagens tridimensionais do mioma e do tecido ao redor, e as ondas de ultra-som focalizadas de alta intensidade são direcionadas para o tecido alvo, destruindo-o.

........É um procedimento ambulatorial e a maioria das mulheres retorna às atividades normais no dia seguinte. Durante o procedimento ambulatorial, a paciente se deita de bruços dentro do equipamento de ressonância magnética, que, por fornecer imagens tridimensionais do mioma e do tecido ao redor, possibilita um direcionamento preciso das ondas de ultra-som para os tecidos alvo.

.......As capacidades de produção de imagens termais do equipamento de ressonância magnética fornecem feedback em tempo real ao médico, que informado sobre a temperatura atingida no tecido alvo durante o tratamento, pode ter controle do resultado da terapia. Durante o procedimento, as pacientes permanecem conscientes e podem se comunicar com seus médicos.

 

© Direitos reservados. Artigo de caráter informativo, não devendo o mesmo ser usado com o intuito de se automedicar. Procure o seu médico.

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